[様式 第33号]

創 成 申 告 書 ( 年 月 日)									※下記の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
① 創 成 者	姓 名			ハングル								住民登錄 番 号			-
				漢字
	登錄基準地
	住 所
② 姓․本	以前の姓			ハングル		漢字						以前の本貫		ハングル			漢字
	創設した 姓			ハングル		漢字						創設した本貫		ハングル			漢字
③許可日				年 月 日						裁判所名
④その他事項
⑤ 申 告 人		姓 名		㊞又は 署名								住民登錄番号			-
		資 格		□本人 □法定代理人□その他(資格 : )
		住 所									電話					Eメール
⑥提出人			姓 名					住民登錄番号					-

作 成 方 法
※ 本申告は外国の姓を使う国籍取得者がその姓を使わないで新しく姓と本貫を定めようとする場合、管轄家庭裁判所で創成許可審判を受けてその許可審判書謄本を添付して創成許可審判の告知を受けた日から1ヶ月以内にする申告です。 ④欄 : 家族関係登録簿に記録を明確にするために特に必要な事項を記入します。 : 創成前の姓と本貫が漢字やハングルでない場合に本来の文字表記 ⑥欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号記入[受付担当公務員は身分証と対照]
添 附 書 類
1. 創成許可審判謄本1部. 2. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] - 申告人が出向いた場合:身分証明書 - 提出人が出向いた場合:提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本